烏魯木齊晚報全媒體記者史傳芝

　　烏魯木齊惠民型商業(yè)醫療保險——“紅山惠民?！币延?0月正式上線(xiàn)。不限年齡、職業(yè)、戶(hù)籍、健康狀況等，凡是烏魯木齊市基本醫療保險參保人群（包含自治區本級職工基本醫療保險參保人群）均可參保。

　　“紅山惠民保參保以后怎么報銷(xiāo)？”對于這樣的疑問(wèn)，11月12日，記者聯(lián)系市醫療保障局，相關(guān)人員對“紅山惠民?！眳⒈?、報銷(xiāo)事宜做了解答。

　　“紅山惠民?！备鶕ＹM不同，保障范圍不同?；A版保費為99元/人/年，保障范圍覆蓋醫保住院目錄內個(gè)人自付費用、醫保住院目錄外個(gè)人自費費用、特定高額藥品費用，共計3大類(lèi)保障，年度保額累計260萬(wàn)元；升級版保費為159元/人/年，內含5大類(lèi)保障，涵蓋醫保住院目錄內個(gè)人自付費用、醫保住院目錄外個(gè)人自費費用、特定高額藥品費用、罕見(jiàn)病高額自付藥品費用及CAR-T藥品費用保障等，年度保額累計400萬(wàn)元。

　　其中，醫保范圍內住院醫療費用保障、醫保范圍外住院醫療費用保障設有免賠額，并根據個(gè)人承擔費用不同分段報銷(xiāo)。其他保障內容按比例報銷(xiāo)。

　　這里以一位參加“紅山惠民?！保ㄉ壈妫┍ｋU的參保人員為例，介紹如何分段計算報銷(xiāo)費用。

　　基本醫保參保人員王先生，在烏魯木齊市醫保定點(diǎn)醫院累計發(fā)生的總醫療費用為86萬(wàn)元，其中醫保范圍內住院醫療費用61萬(wàn)元（醫保報銷(xiāo)55萬(wàn)元后，剩余醫保范圍內個(gè)人自付部分為6萬(wàn)元），醫保范圍外住院醫療費用25萬(wàn)元（包含醫保起付線(xiàn)、先行自付、超限價(jià)、機器人治療等全自費醫療費用），根據病情需要后續購買(mǎi)特定高額藥品，購藥總費用為7萬(wàn)元。

　　個(gè)人實(shí)際承擔的總費用為：60000元+250000元+70000元=380000元

　　購買(mǎi)“紅山惠民?！保ㄉ壈妫┖?，享受以下理賠：

　　1、醫保范圍內住院醫療費用6萬(wàn)元的報銷(xiāo)金額為36500元，根據分段報銷(xiāo)相應比例計算，具體為：

　?。?0000元—免賠額5000元）*賠付比例30%=1500元

　?。?0000元—10000元）*賠付比例50%=5000元

　?。?0000元—20000元）*賠付比例70%=21000元

　?。?0000元—50000元）*賠付比例90%=9000元

　　2、醫保范圍外住院醫療費用25萬(wàn)元的報銷(xiāo)金額為162600元，根據分段報銷(xiāo)相應比例計算，具體為：

　?。?0000元—免賠額8000元）*賠付比例30%=9600元

　?。?0000元—40000元）*賠付比例50%=10000元

　?。?00000元—60000元）*賠付比例70%=98000元

　?。?50000元—200000元）*賠付比例90%=45000元

　　3、特定高額藥品費用7萬(wàn)元的報銷(xiāo)金額為35000元，按比例計算為：

　?。?0000元-免賠額0元）*賠付比例50%=35000元

　　“紅山惠民?！惫灿媹箐N(xiāo)費用為36500元+162600元+35000元=234100元。最后王先生個(gè)人需要承擔的費用為380000元—234100元=145900元。

　　如果參保人員還接受了CAR-T醫學(xué)治療，其報銷(xiāo)金額為500000元。

如果參保人員使用了罕見(jiàn)病專(zhuān)項藥品，累計發(fā)生的罕見(jiàn)病專(zhuān)項藥品費用為10萬(wàn)元，報銷(xiāo)費用的（100000元—免賠額0元）*賠付比例60%=60000元。

編輯：姚俊芝 審校：周志東